mastoiditis

A. Definisi
Mastoiditis adalah inflamasi mastoid yang diakibatkan oleh suatu infeksi pada telinga tengah, jika tak diobati dapat terjadi osteomielitis (Kep.Medikal-Bedah : 348)
Mastoiditis adalah segala proses peradangan pada sel- sel mastoid yang terletak pada tulang temporal. Biasanya timbul pada anak-anak atau orang dewasa yang sebelumnya telah menderita infeksi akut pada telinga tengah. Gejala-gejala awal yang timbul adalah gejala-gejala peradangan pada telinga tengah, seperti demam, nyeri pada telinga, hilangnya sensasi pendengaran, bahkan kadang timbul suara berdenging pada satu sisi telinga (dapat juga pada sisi telinga yang lainnya).
(http://hennykartika.wordpress.com/2009/01/25/mastoiditis/)
Mastoiditis merupakan keradangan kronik yang mengenai rongga mastoid dan komplikasi dari Otitis Media Kronis. Lapisan epitel dari telinga tengah adalah sambungan dari lapisan epitel sel-sel mastoid udara (mastoid air cells) yang melekat ditulang temporal. Mastoiditis adalah penyakit sekunder dari otitis media yang tidak dirawat atau perawatannya tidak adekuat.
(H. Nurbaiti Iskandar ,1997)
Mastoiditis adalah infeksi akut dan kronik yang mengenai mukosa dan sel – sel mastoid, yang merupakan kelanjutan dari proses Otitis media akut supuratif yang tidak teratasi. Karena telinga tengah berhubungan dengan mastoid, maka otitis media kronik sering kali disertai mastoiditis kronik.
Mastoiditis adalah segala proses peradangan pada sel- sel mastoid yang terletak pada tulang temporal.

B. Etiologi
Mastoiditis disebabkan oleh kuman-kuman aerob dan anaerob, yaitu :
1. Kuman aerob
a. Positif gram : S. Pyogenes, S. Albus
b. Negatif Gram : Proteus spp, Psedomonas spp, E. Coli
2. Kuman anaerob : Bakteroides spp
Mastoiditis terjadi karena Streptococcus ß hemoliticus / pneumococcus. Selain itu kurang dalam menjaga kebersihan pada telinga seperti masuknya air ke dalam telinga serta bakteri yang masuk dan bersarang yang dapat menyebabkan infeksi traktus respiratorius. Pada pemeriksaan telinga akan menunjukkan bahwa terdapat pus yang berbau busuk akibat infeksi traktus respiratorius.
Mastoiditis merupakan hasil dari infeksi yang lama pada telinga tengah, bakteri yang didapat pada mastoiditis biasanya sama dengan bakteri yang didapat pada infeksi telinga tengah. Bakteri gram negative dan streptococcus aureus adalah beberapa bakteri yang paling sering didapatkan pada infeksi ini. Seperti telah disebutkan diatas, bahwa keadaan-keadaan yang menyebabkan penurunan dari sistem imunologi dari seseorang juga dapat menjadi faktor predisposisi mastoiditis. Pada beberapa penelitian terakhir, hampir sebagian dari anak-anak yang menderita mastoiditis, tidak memiliki penyakit infeksi telinga tengah sebelumnya. Bakteri yang berperan pada penderita anak-anak ini adalah S. Pnemonieae.Seperti semua penyakit infeksi, beberapa hal yang mempengaruhi berat dan ringannya penyakit adalah faktor tubuh penderita dan faktor dari bakteri itu sendiri.

C. Patofisiologi
Mastoiditis adalah hasil dari infeksi yang lama pada telinga tengah, bakteri yang didapat pada mastoiditis biasanya sama dengan bakteri yang didapat pada infeksi telinga tengah. Streptococcus aureus adalah beberapa bakteri yang paling sering didapatkan pada infeksi ini. Seperti telah disebutkan diatas, bahwa keadaan-keadaan yang menyebabkan penurunan dari system imunologi dari seseorang juga dapat menjadi faktor predisposisi mastoiditis. Seperti semua penyakit infeksi, beberapa hal yang mempengaruhi berat dan ringannya penyakit adalah faktor tubuh penderita dan faktor dari bakteri itu sendiri. Dapat dilihat dari angka kejadian anak-anak yang biasanya berumur di bawah dua tahun, pada usia inilah imunitas belum baik. Beberapa faktor lainnya seperti bentuk tulang, dan jarak antar organ juga dapat menyebabkan timbulnya penyakit. Faktor-faktor dari bakteri sendiri adalah, lapisan pelindung pada dinding bakteri, pertahanan terhadap antibiotik dan kekuatan penetrasi bakteri terhadap jaringan keras dan lunak dapat berperan pada berat dan ringannya penyakit.

D. Manifestasi klinis
Nyeri dan nyeri tekan di belakang telinga. Bengkak pada mastoid.
Gejala dari keluhan penyakit didapatkan keluarnya cairan dari dalam telinga yang selama lebih dari tiga minggu, hal ini menandakan bahwa pada infeksi telinga tengah sudah melibatkan organ mastoid. Gejala demam biasanya hilang dan timbul, hal ini disebabkan infeksi telinga tengah sebelumnya dan pemberian antibiotik pada awal-awal perjalanan penyakit. Jika demam tetap dirasakan setelah pemberian antibiotik maka kecurigaan pada infeksi mastoid lebih besar. Rasa nyeri biasanya dirasakan dibagian belakang telinga dan dirasakan lebih parah pada malam hari, tetapi hal ini sulit didapatkan pada pasien-pasien yang masih bayi dan belum dapat berkomunikasi. Hilangnya pendengaran dapat timbul atau tidak bergantung pada besarnya kompleks mastoid akibat infeksi.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan :
• Kemerahan pada kompleks mastoid
• Keluarnya cairan baik bening maupun berupa lendir (warna bergantung dari bakteri)
• Matinya jaringan keras (tulang, tulang rawan)
• Adanya abses (kumpulan jaringan mati dan nanah)
• Proses peradangan yang tetap melebar ke bagian dan organ lainnya.
• Riwayat infeksi pada telinga tengah sebelumnnya.
Pemeriksaan penunjang yang dapat diminta adalah, pemeriksaan kultur mikrobiologi, pengukuran sel darah merah dan sel darah putih yang menandakan adanya infeksi, pemeriksaan cairan sumsum untuk menyingkirkan adanya penyebaran ke dalam ruangan di dalam kepala. Pemeriksaan lainnnya adalah CT-scan kepala, MRI-kepala dan foto polos kepala.
E. Komplikasi
Menurut H. Nurbaiti Iskandar. (1997), komplikasi dari mastoiditis adalah :
1. Abses retro aurikula
2. Paresis/paralisis syaraf fasialis
3. Labirintitis
4. Komplikasi intra kranial: meningitis, abses extra dural, abses otak.

Menurut http--emedicine_medscape_com-article-966099-overview.htm,
komplikasi dari mastoiditis aadalah :
1. Posterior ekstensi ke sigmoid sinus, yang menyebabkan trombosa
2. Berhubung dgn kuduk perpanjangan ke tulang, yang membuat sebuah
3. osteomyelitis dari calvaria atau Citelli abscess
4. Unggul ekstensi ke belakang berhubung dgn tengkorak lekuk, ruang subdural, dan meninges
5. Anterior ekstensi ke akar zygomatic
6. Lateral extension to form subperiosteal abscess
7. Inferior ekstensi untuk membentuk sebuah Bezold abscess
8. Di tengah-tengah perpanjangan ke puncak kaku
9. Intratemporal keterlibatan saraf wajah dan / atau labirin

F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dari mastoditis dalah :
1. Laboratorium
a. Spesimen dari sel mastoid diperoleh selama operasi dan myringotomy cairan, bila diperoleh, harus dikirim untuk budaya untuk kedua bakteri aerobik dan anaerobic, Gram staining, dan asam-cepat staining.
Jika selaput anak telinga yang sudah berlubang, kanal eksternal dapat dibersihkan, dan contoh yang segar drainase cairan diambil.
Perawatan harus diambil untuk mendapatkan cairan dari telinga dan bukan eksternal kanal.
Budaya dan kelemahan dari pengujian isolates dapat membantu memodifikasi terapi antibiotik empiris awal. Hasil benar budaya dikumpulkan untuk kedua aerobik dan anaerobic bakteri panduan yang pasti harus pilihan terapi.
Gram noda yang dapat contoh awalnya panduan empiris antimicrobial therapy.
b. Darah budaya harus diperoleh.
c. Dasar yang CBC count dan sedimentasi menilai ditentukan kemudian untuk mengevaluasi keefektifan dari terapi.
d. Memperoleh cairan tulang belakang untuk evaluasi jika intracranial perpanjangan proses diduga.
2. CT Scan dan MRI
Yang sensitif dari CT di mastoiditis akut adalah 87-100%. Anda mungkin terlalu sensitif karena setiap AOM memiliki komponen radang mastoid. Segera CT scan intracranial kapanpun diperlukan adalah perpanjangan atau komplikasi yang dicurigai. Bukti yang digambarkan oleh mastoiditis Tampilan kekaburan atau kerusakan yang mastoid garis besar dan penurunan atau hilangnya ketajaman dari sel udara mastoid bertulang septa. Dalam kasus di mana CT scan menunjukkan kesuraman dari udara sel, yang technetium-99 bone scan adalah membantu dalam mendeteksi osteolytic perubahan.
Plain radiography yang diandalkan, dan hasil temuan gejala klinis ketinggalan di belakang. Di daerah-daerah di dunia di mana CT scan tidak segera tersedia, plain radiography dari mastoids mengungkapkan clouding udara dari sel-sel dengan kerusakan tulang di ASM. Dalam sebagian besar kasus, radiography mencukupi untuk membuat diagnosis tetapi tidak sensitif dalam differentiating tahapan dari penyakit dan gagal mengungkapkan apex kaku dalam setiap detail besar.
Temuan berikut ini digunakan untuk membedakan AOM dan / atau tanpa osteitis akut mastoiditis kronis dan mastoiditis akut :
1. Clouding atau kekaburan dari sel udara mastoid dan telinga tengah dapat hadir. Hal ini disebabkan oleh kobaran pembengkakan dari mucosa dan dikumpulkan cairan.
2. Hilangnya ketajaman atau visibilitas mastoid dinding sel karena demineralization, atrophia, atau kebekuan dari bertulang septa
3. Kekaburan mastoid atau distorsi dari garis besar, mungkin dengan cacat terlihat dari tegmen atau mastoid bozonty
4. Peningkatan bidang formasi abscess
5. Ketinggian dari periosteum dari proses mastoid atau lekuk bokong berhubung dgn tengkorak
6. Osteoblastic aktivitas di mastoiditis kronis
7. MRI lebih sering digunakan pada pasien dengan gejala klinis atau CT temuan yang bernada intracranial komplikasi. Namun, MRI tidak secara rutin digunakan untuk mengevaluasi mastoid.
8. MRI adalah standard untuk evaluasi menyebelah lunak jaringan, khususnya struktur intracranial, untuk mendeteksi dan ekstra-aksial cairan koleksi dan vascular yang terkait masalah.
9. MRI adalah membantu dalam perencanaan bedah perawatan efektif.
3. Tympanocentesis dan myringotomy Myringotomy mungkin awalnya dilakukan, diikuti dengan terapi antibiotik.
4. Culturing tengah-cairan telinga sebelum antimicrobial therapy adalah keharusan. Meskipun penggunaan mikroskop operasi yang dirancang secara khusus dan sedotan perangkap memfasilitasi sampel dari bagian tengah telinga, sebuah otoscope, jarum tulang belakang, dan jarum suntik yang sama-sama membantu.
5. Kanal yang mensterilkan dengan antiseptik. Dengan anak terkendali, aspirate cairan dari anterior setengah dari selaput anak telinga.
6. Melakukan lumbar menusuk tulang belakang dan keran jika intracranial perpanjangan dari infeksi diduga.

G. Penatalaksanaan Medis
Biasanya gejala umum berhasil diatasi dengan pemberian antibiotik, kadang diperlukan miringotomi. Jika terdapat kekambuhan akibat nyeri tekan persisten, demam, sakit kepala, dan telinga mungkin perlu dilakukan mastoidektomi. Tatalaksana pengobatan dengan obat-obatan seperti antibiotik, anti nyeri, anti peradangan dan lain-lainnya adalah lini pertama dalam pengobatan mastoiditis. Tetapi pemilihan anti bakteri harus tepat sesuai dengan hasil test kultur dan hasil resistensi. Pengobatan yang lebih invasif adalah pembedahan pada mastoid. Bedah yang dilakukan berupa bedah terbuka, hal ini dilakukan jika dengan pengobatan tidak dapat membantu mengembalikan ke fungsi yang normal.

BAB III
PROSES KEPERAWATAN

A. Pengkajian data dasar
1. Riwayat Kesehatan
a. Identitas Pasien
b. Riwayat adanya kelainan nyeri
c. Riwayat infeksi saluran nafas atas yang berulang
d. Riwayat alergi
e. OMA berkurang
2. Pengkajian Fisik
a. Nyeri telinga
b. Perasaan penuh dan penurunan pendengaran
c. Suhu Meningkat
d. Malaise
e. Nausea Vomiting
f. Vertigo
g. Ortore
h. Pemeriksaan dengan otoskop tentang stadium
3. Pengkajian Psikososial
a. Nyeri otore berpengaruh pada interaksi
b. Aktifitas terbatas
c. Takut menghadapi tindakan pembedahan
4. Pemeriksaan Laboratorium
5. Pemeriksaan Diagnostik
a. Tes Audiometri : pendengaran menurun
b. X ray : terhadap kondisi patologi
Misal : Cholesteatoma, kekaburan mastoid
6. Pemeriksaan pendengaran
a. Tes suara bisikan
b. Tes garputala

B. Pathway
Bakteri Infeksi penurunan system imunologi

penurunan
system imunologi

Keradangan pada mukosa kavum timpani pada
otitis media supuratif akut

mukosa antrum mastroid

peradangan pada tulang /mastoiditis
Mastoiditis adalah segala proses peradangan pada sel- sel mastoid yang terletak pada tulang temporal. Biasanya timbul pada anak-anak atau orang dewasa yang sebelumnya telah menderita infeksi akut pada telinga tengah.

C. Diagnosa
1. Nyeri berhubungaan dengan proses peradangan
2. Gangguan berkomunikasi berhubungan dengan efek kehilangan pendengaran
3. Perubahan persepsi/sensoris berhubungan dnegan obstruksi, infeksi di telinga tengah atau kerusakan di saraf pendengaran.
4. Cemas berhubuangan dengan prosedur operasi, diagnosis, prognosis, anestesi, nyeri, hilangnya fungsi, kemungkinan penurunan pendengaran lebih besar setelah operasi.
5. Kurang pengetahuan tentang penyakit mastoid, prosedur bedah, dan perawatan pascaoperatif dan harapan.

D. Interfensi
1. Diagnosa Keperawatan : Nyeri berhubungaan dengan proses
peradangan
Tujuan : Nyeri yang dirasakan klien berkurang
Kriteria hasil :
 Klien mengungkapkan bahwa rasa nyeri berkurang.
 Klien mampu melakukan metode pengalihan suasana.
Intervensi Keperawatan :
a. Ajarkan Klien untuk mengalihkan suasana dengan melakukan metode relaksasi saat nyeri yang teramat sangat muncul, relaksasi yang seperti menarik nafas panjang.
Rasional : Metode pengalihan suasana dengan melakukan relaksasi
bisa mengurangi nyeri yang diderita klien.
b. Kompres dingin di sekitar area telinga
Rasional : Kompres dingin bertujuan untuk mengurangi nyeri karena
rasa nyeri teralihkan oleh rasa dingin disekitar area telinga.
c. Atur posisi klien
Rasional : Posisi yang sesuai akan membuat klien merasa lebih
nyaman.
d. Untuk kolaborasi, beri aspirin/analgesik sesuai instruki, beri sedatif sesuai indikasi
Rasional : Analgesik merupakan pereda nyeri yang efektif pada
pasien untuk mengurangi sensasi nyeri dari dalam.
2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan berkomunikasi berhubungan
dengan efek kehilangan pendengaran.
Tujuan : Gangguan komunikasi berkurang / hilang.
Kriteria hasil :
 Klien akan memakai alat bantu dengar (jika sesuai).
 Menerima pesan melalui metoda pilihan (misal : komunikasi tulisan,
bahasa lambang, berbicara dengan jelas pada telinga yang baik.
Intervensi Keperawatan :
a. Dapatkan apa metode komunikasi yang diinginkan dan catat pada rencana perawatan metode yang digunakan oleh staf dan klien, seperti : tulisan, berbicara, bahasa isyarat.
Rasional : Dengan mengetahui metode komunikasi yang diinginkan
oleh klien maka metode yang akan digunakan dapat
disesuaikan dengan kemampuan dan keterbatasan klien.
b. Kaji kemampuan untuk menerima pesan secara verbal.
a) Jika ia dapat mendengar pada satu telinga, berbicara dengan perlahan dan dengan jelas langsung ke telinga yang baik (hal ini lebih baik daripada berbicara dengan keras).
• Tempatkan klien dengan telinga yang baik berhadapan dengan pintu.
• Dekati klien dari sisi telinga yang baik.
b) Jika klien dapat membaca ucapan :
• Lihat langsung pada klien dan bicaralah lambat dan jelas.
• Hindari berdiri di depan cahaya karena dapat menyebabkan
klien tidak dapat membaca bibi anda.
c) Perkecil distraksi yang dapat menghambat konsentrasi klien.
• Minimalkan percakapan jika klien kelelahan atau gunakan
komunikasi tertulis.
• Tegaskan komunikasi penting dengan menuliskannya.
d) Jika ia hanya mampu bahasa isyarat, sediakan penerjemah. Alamatkan semua komunikasi pada klien, tidak kepada penerjemah. Jadi seolah-olah perawat sendiri yang langsung berbicara kepada klien dnegan mengabaikan keberadaan penerjemah.
Rasional : Pesan yang ingin disampaikan oleh perawat
kepada klien dapat diterima dengan baik oleh
klien.
c. Gunakan faktor-faktor yang meningkatkan pendengaran dan pemahaman.
a) Bicara dengan jelas, menghadap individu.
b) Ulangi jika klien tidak memahami seluruh isi pembicaraan.
c) Gunakan rabaan dan isyarat untuk meningkatkan komunikasi.
d) Validasi pemahaman individu dengan mengajukan pertanyaan
yang memerlukan jawaban lebih dari ya dan tidak.
Rasional : Memungkinkan komunikasi dua arah anatara perawat
dengan klien dapat berjalan dnegan baik dan klien dapat
menerima pesan perawat secara tepat.
3. Diagnosa Keperawatan : Perubahan persepsi/sensoris berhubungan
dengan obstruksi, infeksi di telinga tengah
atau kerusakan di saraf pendengaran.
Tujuan : Persepsi / sensoris baik.
Kriteria hasil : Klien akan mengalami peningkatan
persepsi/sensoris pendengaran sampai pada
tingkat fungsional.
Intervensi Keperawatan :
a. Ajarkan klien untuk menggunakan dan merawat alat pendengaran secara tepat.
Rasional : Keefektifan alat pendengaran tergantung pada tipe
gangguan / ketulian, pemakaian serta perawatannya yang
tepat.
b. Instruksikan klien untuk menggunakan teknik-teknik yang aman sehingga dapat mencegah terjadinya ketulian lebih jauh.
Rasional : Apabila penyebab pokok ketulian tidak progresif, maka
pendengaran yang tersisa sensitif terhadap trauma dan
infeksi sehingga harus dilindungi.
c. Observasi tanda-tanda awal kehilangan pendengaran yang lanjut.
Rasional : Diagnosa dini terhadap keadaan telinga atau terhadap
masalah-masalah pendengaran rusak secara permanen.
d. Instruksikan klien untuk menghabiskan seluruh dosis antibiotik yang diresepkan (baik itu antibiotik sistemik maupun lokal).
Rasional : Penghentian terapi antibiotika sebelum waktunya dapat
menyebabkan organisme sisa berkembang biak sehingga
infeksi akan berlanjut.
4. Diagnosa Keperawatan : Cemas berhubuangan dengan prosedur
operasi, diagnosis, prognosis, anestesi, nyeri, hilangnya fungsi, kemungkinan penurunan pendengaran lebih besar setelah operasi.
Tujuan : Rasa cemas klien akan berkurang/hilang.
Kriteria hasil : Klien mampu mengungkapkan
ketakutan/kekhawatirannya.
Intervensi Keperawatan :
a. Mengatakan hal sejujurnya kepada klien ketika mendiskusikan mengenai kemungkinan kemajuan dari fungsi pendengarannya untuk mempertahankan harapan klien dalam berkomunikasi.
Rasional : Harapan-harapan yang tidak realistik tiak dapat mengurangi kecemasan, justru malah menimbulkan ketidak percayaan klien terhadap perawat. Menunjukkan kepada klien bahwa dia dapat berkomunikasi dengan efektif tanpa menggunakan alat khusus, sehingga dapat mengurangi rasa cemasnya.
b. Berikan informasi mengenai kelompok yang juga pernah mengalami gangguan seperti yang dialami klien untuk memberikan dukungan kepada klien.
Rasional : Dukungan dari bebarapa orang yang memiliki pengalaman
yang sama akan sangat membantu klien.
c. Berikan informasi mengenai sumber-sumber dan alat-lat yang tersedia yang dapat membantu klien.
Rasional : Agar klien menyadari sumber-sumber apa saja yang ada
disekitarnya yang dapat mendukung dia untuk
berkomunikasi.
5. Diagnosa Keperawatan : Kurang pengetahuan tentang penyakit
mastoid, prosedur bedah, dan
perawatan pascaoperatif dan harapan.
Tujuan :
o Menurunkan ansietas pasien
o mengetahui tingkat ansietas pasien.
Kriteria Hasil :
 Individu akan menunjukkan bebas dari rasa taknyamanan.
 Mengetahui faktor ansietas
Intervensi Keperawatan :
a. Memberikan dorongan pada pasien untuk membahas setiap ansietas
atau beban yang dirasakan.
Rasional : Menambah pengetahuan untuk mengatasi.ansietas.
b. Kolaborasi dengan ahli bedah otologi tentang prosedur bedah
mastoidektomi
Rasional : Untuk mengangkat sebagian tulang sekitar mastoid dan
pembuangan nanah.
PENUTUP

Mastoiditis adalah infeksi bakteri dalam proses mastoideus, tulang menonjol di belakang telinga.
Gangguan ini biasanya terjadi ketika tidak diobati atau tidak diobati otitis media akut menyebar dari telinga tengah ke dalam proses-sekitar tulang mastoid.
Biasanya, gejala muncul hari sampai minggu setelah otitis media akut berkembang, sebagai penyebaran infeksi menghancurkan bagian dalam proses mastoideus. Sebuah kumpulan nanah (abses) dapat terbentuk di tulang. Kulit meliputi proses mastoideus bisa menjadi merah, bengkak, dan tender, dan telinga eksternal didorong samping dan ke bawah. Gejala lainnya adalah demam, sakit di sekitar dan di dalam telinga dan keluarnya cairan, krim sebesar-besarnya dari telinga. Rasa sakit cenderung persisten dan berdenyut-denyut. Kehilangan pendengaran bisa menjadi semakin buruk.
Computed tomography (CT) menunjukkan bahwa sel-sel udara (ruang dalam tulang yang biasanya berisi udara) dalam proses mastoideus diisi dengan cairan. Sebagai mastoiditis berlangsung, ruang memperbesarMastoiditis tidak diobati dapat menyebabkan ketulian, keracunan darah (sepsis), infeksi jaringan selaput otak (meningitis), abses otak, atau kematian.
Pengobatan dengan antibiotik diberikan oleh vena. Contoh debit telinga diperiksa untuk mengidentifikasi organisme penyebab infeksi dan untuk menentukan antibiotik yang paling mungkin untuk menghilangkan bakteri. Antibiotik dapat diberikan melalui mulut sekali orang yang mulai pulih dan akan dilanjutkan selama sedikitnya 2 mingguJika abses telah terbentuk di tulang, drainase bedah (mastoidectomy) diperlukan.

DAFTAR PUSTAKA
o Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. EGC. Jakarta.
o Diane C. Baughman, JoAnn C. Hackley: Keperawatan Medikal-Bedah: buku saku untuk Brunner dan Suddarth; Jakarta: EGC, 2000
o George L, Adams. 1997. BOEIS : Buku ajar Penyakit THT. Edisi 6. EGC. Jakarta.
o http://hennykartika.wordpress.com/2009/01/25/mastoiditis/
o http://www.merck.com/mmhe/sec19/ch220/ch220h.html
o Pedoman Diagnosis dan Terapi, Lab/UPF Ilmu Penyakit Telinga, Hidung dan
Tenggorokan RSUD Dr Soetomo Surabaya