REHABILITASI MEDIK KOMPREHENSIF PADA USIA LANJUT DAN PENGGUNAAN OBAT PADA USIA LANJUT

A. Pengertian
Rehabilitasi merupakan semua tindakan yang bertujuan untuk mengurangi dampak disability serta handicap agar individu lansia dapat berintegrasi dalam masyarakat.
Rehabilitasi adalah aspek yang tidak dapat dipisahkan dalam pelayanan kesehatan lansia.
( British G. Society ).
Rehabilitasi merupakan suatu proses pendidikan, yang memerlukan kontinuitas yang langgeng.
(FKUI, 2000)
Rehabilitasi medic adalah proses pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk mengembangkan kemampuan fungsional dan fisikologik dan kalau perlu mengembangkan mekanisme kompensasinya agar individu dapat mandiri.
Rehabilitasi medik adalah suatu bentuk pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk memulihkan atau mengoptimalkan kemampuan seseorang setelah mengalami gangguan kesehatan yang berakibat pada penurunan kemampuanfisik.

 Tujuan Rehabilitasi Medik pada Usia Lanjut
1. Memberikan pelayanan rehabilitasi medik yang komprehensif.
2. Berperan dalam mempertahankan dan atau meningkatkan kualitas hidup pasien ( kesehatan, vitalitas, fisik, dan fungsi ).
3. Mencegah atau mengurangi keterbatasan ( impairment ), hambatan (disability) dan kecacatan ( handicap ).
Tujuan pokok rehabilitasi para usia lanjut bukanlah untuk mengembalikan peran mereka sebagai pencari nafkah, melaikan bagaimana mempersiapkan mereka untuk dapat menikmati ruas ahir dari kehidupannya dengan kemandirian yang maksimal.
B. Konsep Rehabilitasi Pada Usia Lanjut
Reintegrasi adalah rentetan usaha untuk kembali pada kemampuan fungsional yang pernah dimiliki. Reintegrasi terhadap kehidupan normal adalah hal yang samgat di dambakan oleh seorang pasien. Harapan inilah yang mewakili kualitas hidu yang diinginkan . upaya reintegrasi diartikan sebagai reorganisasi kondisi fisik, psikis, dan social serta spiritual menuju kesatuan yang harmonis sehingga adaptasi terhadap kehidupan dapat diperoleh, setelah mengalami sakit atau trauma.
Dengan demikian dapat di tarik kesimpulan bahwa inti upaya mempertahankan dan meningkatkan kualitas hidup seseorang yang menderita sakit adalah yang melaksanakan upaya berdasarkan konsep rehabilitasi. Konsep rehabilitasi menyatu dan berkesinambungan dengan proses penyembuhan penyakit, termasuk berbagai reaksi dan efek samping terapi, khususnya pada penyakit geriatric.

C. Gangguan Fungsi Pada Lanjut Usia
Menjadi tua bukanlah menjadi sakit, tetapi suatu proses perubahan dimana kepekaan bertambah atau batas kemampuan beradaptasi menjadi berkurang, dimana sering dikenal dengan geriatric giant, yang meliputi antara lain :
- Immobilitas
- Instabilitas ( mudah jatuh )
- Intelektualitas terlambat ( demensia )
- Isolasi ( depresi )
- Inkontinensia
- Impotensi
- Imunodefisiensi
- Infeksi mudah terjadi
- Inpaksi ( kontipasi )
- Latrogenesis
- Insomnia
- Amputasi
- Penyakit Parkinson, metabolic, osteoporosis

Perubahan yang terjadi pada lansia dapat mengakibatkan ketidakstabilan system lokomotor atau neuromuskuler, hal ini sering kali menganggu aktivitas fungsional dalam melakukan aktivitas sehari – hari. Untuk mempertahankan system lokomotor ini sangat diutamakan. Penurunan fungsi yang berkaitan dengan diconditioning atau disuse mengakibatkan flesibilitas menurun dan pada akhirnya akan menghambat aktivitas kehidupan sehari – hari, oleh karena perlu adanya program latihan rutin untuk menjaga system neuromuskuler tersebut.

D. Pelakasanaan Rehabilitasi
Pada dasarnya falsafah dan teknik rehabilitasi pada penderita lansia tidak berbeda dengan rehabilitasi pada umumnya, demikian pula modalitas yang diberikan seperti fisioterapi, okufasiterapi, fisikologi, ortotikprostetik, terapi wicara dan social medic. Yang perlu diperhatikan adalah sasaran program haruslah tepat pada kelompok umur berapa, program rehabilitasi bisa diterapkan.
Dalam melaksanakan program rehabilitasi sering kali justru merugikan menderita dengan menberikan proteksi yang berlebihan dan tidak jarang penderita “ DIPAKSA “ berbaring dan dilayani segala kebutuhannya, dan yang lebih tidak menguntungkan lagi sering kali penderitanya sendiri “ MENIKMATI “ peayanan semacam itu, meskipun sesunguhnya dapat melakukan sendiri.
- Pada keadaan imobilisasi kira – kira 3 % kekuatan otot berkurang setiap harinya sebelumnya akan lebih cepat mengalami kemunduran karena disuse
- Keadaan seperti dekubitus, kontraktur, osteoporosis, hipotensi, ortostatik, konstipasi, thrombosis dan juga tidak kalah pentingnya berkurangnya rangsang pada system saraf sensorik yang dapat mengakibatkan munculnya keluhan kebingungan ( confusion ) keluhan ini dapat diberikan terapi modalitas berupa pemanasan baik secara alamiah maupun dengan alat diatermi seperti micro wave diathermi ( MWD ), short wave diathermi ( SWD ), Utra sound diathermi ( US ), pacu listrik dan lain – lain.
- Terapi yang bersifat aktif berupa latihan – latihan tidak disukai penderita lansia, karena dianggap seperti anak kecil dan kurang senang bila “ DIPERINTAH “ untuk melakukan sesuatu oleh orang yang mungkin usia cucunya.
- Banyak penelitian yang menunjukkan hasil positif dari latihan – latihan seperti Raab, Agre, Mc Adam, dan Smith membuktikan bahwa peningkatan kekuatan otot serta lingkup gerak sendi dapat mengurangi rasa nyeri sendi pada pemberian latihan pereganggan dan pembebanan ringan pada usia lanjut.
- Pada penelitian Sinaki dan Grubbs mengemukakan bahwa dengan peningkatkan kekuatan otot – otot paraspinal penderita post menopous dengan cara – cara sederhana yang bertujuan agar dapat memperbaiki sikap tubuh serta mencegah fraktur kompresi tulang punggung yang sudah osteoporotic
- Pada penelitian Mc Mundo dan Rennie dapat meningkatkan kekuatan otot quadriceps pemoris dengan pemberian latihan lingkup gerak sendi sambil duduk pada penghuni panti jompo sehingga mereka lebih mampu naik turun tangga pada berbagai ketinggian.

E. Program Rehabilitasi Medik
Untuk memulai program rehabilitasi medic pada penderita lansia,sebagai tenaga professional harus mengetahui kondisi lansia saat itu,baik penyakit yang menyertai maupun kemampuan fungsional yang mampu dilakukan.salah satunya di kemukakan oleh Katz, DKK yang telah menetapkan Fungsional Assessment Instrument untuk menggolongkan kemandian merawat diri pada lansia dengan berbagai macam penyakit, misal fraktur collum femoris, infark cerebri, arthritis, paraplegia, keganasan, dll. adapun aktivitas yang dinilai adalah Bathing, Dressing, Toileting, Transfering, Continence dan Feeding.
1. Program Fisioterapi
a. Aktivitas di tempat tidur
- Positioning, alih baring, latihan pasif dan aktif lingkup gerak sendi.
b. Mobilisasi
- Latihan bangun sendiri, duduk, transfer dari tempat tidur ke kursi, berdiri, jalan
- Melakukan aktifitas kehidupan sehari-hari : mandi, makan, berpakaian.

2. Program okupasi terapi
Latihan ditujukan untuk mendukung aktifitas kehidupan sehari-hari, dengan memberikan latihan dalam bentuk aktifitas, permainan, atau langsung pada aktifitas yang diinginkan. Misal latihan jongkok – berdiri.

3. Program ortetik prostetik
Pada ortotis prostetis akan membuat alat penopang atau alat pengganti bagian tubuh yang memerlukan sesuai dengan kondisi penderita, misal pembuatan alat diusahakan dari bahan yang ringan, model alat yang lebih sederhana sehingga mudah di pakai.

4. Program terapi bicara
Program ini kadang – kadang tidak selalu di tujukan untuk latihan bicara saja, tetapi di perlukan untuk memberi latihan pada penderita dengan gangguan fungsi menelan apabila di temukan adanya kelemahan pada otot – otot sekitar tenggorok. Hal ini sering terjadi pada penderita stroke, dimana terjadi kelumpuhan saraf fagus, saraf lidah, dll.

5. Program social medic
Petugas social medic memerlukan data pribadi maupun keluarga yang tinggal bersama lansia, melihat bagaimana struktur atau kondisi di rumahnya yang berkaitan dengan aktifitas yang di butuhkan penderita, tingkat social ekonomi. Misal seorang lansia yang tinggal dirumahnya banyak tramp/anak tangga, bagaimana bisa di buat landai/pindah kamar yang datar dan bisa deket dengan kamar mandi.

6. Program psikologi
Dalam menghadapi lansia sering kali harus memperhatikan keadaan emosionalnay yang mempunyai ciri-ciri yang khas pada lansia, misal apakah seorang yang tipe agresif atau konstruktif. Untuk memberikan motifasi lansia agar lansia mau melakukan latihan, mau berkomunikasi, sosialisaai dan sebagainya.

F. Keunggulan Rehabilitasi Medik pada Usia Lanjut
1. Pendkekatan pelayanan bersifat medico – psiko – social – edukasional – vokasional yang merupakan pemenuhan aspek kebutuhan dasar manusia.
2. Penanganan oleh Tim Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik.
3. Penanganan bersifat komprehensif dan terintegrasi di suatu tempat.
4. Senantiasa menyediakan alat – alat terapi yang baru untuk menunjang pelayanan rehabilitasi medik yang lebih baik.

PENGGUNAAN OBAT SECARA RASIONAL PADA USIA LANJUT

A. Konsep Dasar Pemakaian Obat
Ada 3 faktor yang menjadi acuan dasar dalam proses pembuatan preskripsi ( peresepan obat ) :
1. Diagnosis dan patofisiologi penyakit
2. Kondisi dan konstitusi tubuh atau organ
3. Farmakologi klinik obat




Paradikma dasar dalam farmakoterapi dapat digambarkan sebagai berikut :
DOSIS KOP EFEK
( Kadar Obat Plasma )

Farmakokinetik Farmakodinamik
- Absorbsi - Kepekaan sel
- Distribusi - Respon homeostasis
- Metabolisme
- Ekskresi

Untuk memperoleh efek terapi yang optimal dengan ESO yang minimal dan biaya yang terjangkau pemberian obat haruslah rasional resiko ESO pada lansia sangat tinggi meningkat 100 sampai 300% dan kemungkinan untuk sembuh lebih kecil (menurun). Dengan demikian pemakaian obat secara rasional (POSR) akan berfungsi pula sebagai benteng terhadap kemungkinan menghadapi tuntutan malpraktek.
Tepat indikasi, tepat pasien, tepat obat, tepat dosis (cara dan lama pemberian) serta waspada ESO adalah lima kriteria pokok POSR yang telah diterima secara mondial.
( WHO,1995 ).

B. Perubahan Pada Lansia Dalam Hubungannya Dengan Obat
Berbagai perubahan tersebut dalam istilah farmakologi dikenal sebagai perubahan dalam hal farmakokinetik, farmakodinamik, dan hal khusus lain yang merubah perilaku obat dalam tubuh.
- Farmakokinetik
Farmakokinetik membahas perjalanan nasip obat dalam tubuh. Berfungsi sebagai alat prediksi terhadap besaran KOP dan efek obat. Dosis dan frekuensi pemberian obat harus menghasilkan KOP yang selalu berada dalam bingkai jendela terapi. Bila lebih besar akan terjadi efek toksik dan bila terlalu kecil obat tidak bermanfaat.
KOP ( kadar obat dalam plasma ) untuk usia berubah menjadi lebih besar atau lebih kecil dari pada standar
Perubahan – perubahan farmakoginetik akibat proses menua dapat dilihat pada tabel 1 dibawah ini:
a. Absorpsi
Praktis absorpsi obat dari lambung dan usus secara kesaluruhan tidak mengalami perubahan yang berarti. Penurunan faskularisasi dan motilitas usus tidak mengurangi jumlah yang diabsorpsi ( kuantitatif ).
Misalnya obat obat kelompok penyekat beta.
b. Distribusi
Adalah penyabaran obat keseluruh tubuh melaliu lintas kompartemen. Setelah obat masuk kedalam darah sebagian akan terikat oleh protein plasma darah, sebagian tetap bebas. Jadi ada fraksi obat terikat (FOT) dan fraksi obat bebas ( FOB ) yang mengalami distribusi keseluruh jaringan tubuh hanyalah FOB. Diantara FOB dan FOT terjadi keseimbangan yang dinamis.

Absorbsi Organ

Eliminasi

Protein plasma darah pada lansia telah mengalami perubahan dimana kadar albumin menurun dan kadar alfa / acid glycoprotein bertambah. Keadaaan ini mengubah proporsi FOT dan FOB obat – obat yang bersifat asam FOBnya akan meningkat.

- Metabolisme
Eliminasi obat menjadi lebih kecil dan lebih lambat karena massa, aliran darah sudah berkurang, kapasitas fungsi hevar pada lansia menurun banyak. Metabolism obat di hevar berlangsung dengan katalis atau aktivitas enzim mocrosoma hevar. Aktivitas enzim ini dapat dirangsang oleh obat ( Inducer ) dan dapat pula di hambat oleh inhibitor. Obat – obat yang dapat mengalami di hevar misalanya paracetamol, salisilat, diazepam, prokain, propanolol, quidine, warvarin, eliminasinya akan menurun oleh karena kemunduran kapisitas fungsi hevar bila obat – obat tersebut diberikan bersama – sama dengan obat inhibitor enzim maka proses eliminasi obat akan bertambah lambat. KOP dan T1/2 meningkat bersama sama.
Obat obat yang termasuk enzim inhibitor adalah : alopurinol, INH, penyekat He, simetidin, krorampenikol, eritromisin, profoksipen, valproat, ciproploksasin, metronidazole, penilbutazon, sulponamide, Ca antagonis.
Obat – obat yang termasuk enzim enducer adalah : rimpamizin, luminal, diazepam, penitoin, karbamazepin, alcohol, nikotin, gluthethimide. Pada pemakaian kronis efek enducer dan inhibitor baru efektif setelah kira – kira satu minggu.

- Ekresi
Merupakan aliran darah filtrasi glomeruli dan sekresi tubuli ginjal terus mengalami reduksi yang terkorelasi dengan pertambahan umur. Pada usia 90 tahun kapasites ginjal tinggal -> 35 %. Konsekuensi dari penurunan fungsi ginjal ini adalah eliminasi obat berkurang sehingga pada pemberian obat berkurang sehingga pada pemberian obat dengan dosis atau prekuensi lazim KOP dalam darah akan menjadi lebih besar dan pemberian obat dieliminasi lewat ginjal perlu diperhitungkan dengan cermat seperti aminoglikosida, digoxsin, obat anti diabetic oral, simetidin dan lain – lain.

Untuk keperluan perhitungan fungsi ginjal dipakai normogram Siersbaerk – Nielsen atau dengan rumus :
Cr.CL ( cc/menit ) = ( 140 – umur ) x BB ( kg )
72 x Cr. Plasma
Untuk wanita, hasil dikalikan dengan 0,85
- Farmakodinamik
Adalah pengaruh obat terhadap tubuh. Obat menimbulkan rentetan reaksi biokimiawi dalam sel mulai dari reseptor sampai dengan efektor. Pada umunya obat – obat yang cara kerjanya merangsang proses biokimiawi seluler intensitas pengaruhnya akan menurun misal agonis beta untuk terapi asma bronchial diperlukan dosis yang lebih besar. Sebaliknya obat – obat yang cara kerjanya menghambat proses biokimiawi seluler pengaruhnya akan menjadi nyata sekali berlebih – lebih dengan mekanisme regulasi homeostatis yang melemah, efek farmakologi obat dapat sangat menonjol sehingga toxsik. Misal obat – obat antagonis beta, anti kolinergik, antipsikotik, antiansietas dll.

- ESO
Kejadian eso pada lansia meningkat 2 sampai 3 kali lipat. Paling banyak menimpa system gastrointestinal dan system hymopoetik. Penelitian atau pengukuran fungsi ginjal, hevar, KOP darah terlebih – lebih dalam terapi polifarmasi sangat membantu dalam mengendalikan atau menurunkan angka kejadian ESO.
Sejak lama diketahui bahwa lansia lebih peka terhadap ESO dari analgetik menjadi bingung walaupun KOPnya masih setandar. Peningkatan FOB dan kepekaan farmakodinamik adalah penyebabnya, mungkin juga penurunan fungsi selebral ikut berperan.

C. Perubahan Psikologik Dalam Komposisi Tubuh
a. Berat badan total : akan menurun pada usia lanjut akibat penurunan jumlah cairan intraseluler sesuai dengan meningkatnya usia.
b. Penurunan masa otot : terdapat pada usia lanjut akan mengakibatkan distribusi obat yang sebagian besar terikat otot akan menurun.
c. Peningkatan kadar lemak tubuh : akan mengakibatkan peningkatan kadar obat yang larut lemak terutama pada wanita lansia.
d. Penurunan kadar albumin : pada penderita lansia yang sakit menyebapkan penurunan ikatan obat dengan protein dan meningkatnya proporsi obat bebas di sirkulasi.
e. Kekambuhan penyakit yang sebelumnya laten
Beberapa obat dapat membuat kambuh berbagai penyakit yang sebelumnya tak terlhat, misal :
 Menurunya stabilitas postural
 Konstipasi
 Hipotermia

D. Rasionalisasi Obat Pada Usia Lanjut
Pemberian obat pada lansia haruslah selalu diupayakan serasional mungkin dengan cara-cara seperti berikut :
a. Rejimen pengobatan
1. Peride pengobatan jangan di buat terlalu lama agar bisa diadakan evaluasi secepatnya.
2. Jumlah/ jenis obat haruslah dibuat seminimal mungkin.
3. Frekuensi pemberian obat harus di upayakan sedikit mungkin kalau mungkin sekali sehari.
b. Pengurangan dosis
Sebagai patokan umum dosis obat pada lansia sebaiknya dikurangi, dosis awal obat adalah kira – kira lebih sedikit dari separuh dosis yang diberikan pada usia muda
c. Peninjau ulang pengobatan
Golongan lansia sering kali tidak menepati janji control ulangan karera keterbatasan gerak, ketiadaan angkutan, tidak ada yang mengantar, ataupun takut pergi sendiri, sehinga sering kali penderita kehabisan obat atau sebaliknya mengulang resep tampa sepengetahuan dokter.
d. Kepatuhan penderita
Penelitian menunjukan bahwa obat yang diresepkan tidak selalu sama dengan obat yang di minum. “The exent to which the patient’s behavior coincides with medical or health advice”, penderita dianggap tidak patuh bila “penderita gagal mengikuti petunjuk sedemikian sehingga mengganggu tujuan terapeutik yang di harapkan.